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考题考点剖析

高血压性肾损害

发布日期:2020.06.25 16:45 来源:阳光考学网

病例摘要:
       患者男,58岁。因主诉“发现血压高12年,间断下肢水肿6年,再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高,不正规服用降压药,6年前发现双下肢水肿,在某县医院查尿常规示尿蛋白+,按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月,偏瘫、不全失语恢复正常,仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素(强的松30mg/d)及雷公藤等治疗。半年前水肿加重,尿蛋白++。
       体格检查:T36.8℃,P82次/分,R22次/分,BP160/100mmHg,心率82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。
       辅助检查:尿常规:尿蛋白2+,24小时尿蛋白定量1.65g,红细胞1-3/HP,血常规:Hb110g/L,RBC3.6×1012/L,WBC8.1×109/L,N0.69,L0.29,E0.02,血BUN8.8mmol/L。

评分要点:
(一)诊断
高血压性肾损害

(二)诊断依据
1.有原发性高血压病史,病程>5年,程度> 150/100mmHg;
2.有持续性蛋白尿;
3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变;
4.肾活检符合良性小动脉硬化,其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致;
5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病

(三)下一步需作检查
1.眼底检查。
2.有条件者可行肾穿刺活检。

(四)主要鉴别诊断
慢性肾小球肾炎:慢性肾炎继发高血压尿异常在先,高血压在后,尿蛋白较多(+++~++++),脑血管意外少见,肾性贫血相对重,病程进展较快,与本例不符。

(五)治疗措施
1.有效控制系统性高血压
①去除诱因:戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入,纠正异常脂质血症。
②合理应用降压药物:选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物,如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ(AⅡ)受体拮抗剂和受体阻滞剂,或几类药物联合应用,使血压控制到靶目标值(125-130/80-85mmHg)。
2.抑制肾组织纤维化硬化,延缓肾功能不全进展
①ACEI:可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象,保护残存肾单位。常用药物:福辛普利和苯那普利等。
②ARB:作用类似ACEI,常用药物:氯沙坦等。
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