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经典考题回顾

“耳鼻喉科”经典实例题

发布日期:2020.02.20 17:35 来源:阳光考学网

病历摘要:患者女性,36岁,主诉20年前因妊娠后发现右耳听力差,伴轰鸣,已在医院检查耳膜增厚,混浊,稍内陷,经耳咽管吹张治疗似有好转,但进步不明显,因尚不影响社交活动而未进行治疗。10年前因上感后觉左耳听力亦下降,伴蝉鸣,有时轻度眩晕。因症状持久不愈,听力下降影响工作,前来就诊,据家人说,幼年曾有耳流脓历史,记事后未再流脓,姑母听力亦不好。当时,患者言语轻柔,双耳膜完整,较菲薄,右耳膜前上有小钙化斑不内陷,Siegle’s耳镜检查,鼓膜活动度好,音叉检查:C256Weber’s test居中,Rinnee’s test双耳骨导大于气导。Schwabach’s test双耳均延长。

提示:根据病史及音叉检查,诊断传导性耳聋。

提问:为进一步寻觅何种病因引起传导性聋,尚需哪些检查?
    1.头颅X线检查,照Schueller氏位及Mayer氏位像
    2.声导抗测听
    3.音叉试验中需补充Gelle'test
    4.纯音听阈测定
    5.重振试验:ABLB,Sisi,DL(响度辨差阈)
    6.脑干电反应测听(ABR)
    7.Bekesy自描听力测验
    8.纤维鼻咽镜检查

提示:纯音测听:气骨导之间有差距,气导以低频率为主0.5、1、2、3KHz语频右侧下降65dB,左侧60dB,骨导语频右侧25dB,左15dB。用Siegle's耳镜检查Gelle's test,呈阴性,向耳道加压、减压,音叉声均无变化,导抗测听双耳鼓室图为As型。鼓膜静态声顺值右0.3,左0.4ml,双侧各频率均无镫骨肌反射引出.左乳突气化良好,右乳突气化稍差。

提问:根据以上检查结果,考虑哪些疾病?
    1.慢性中耳炎静止后出现鼓室硬化症,镫骨固定
    2.先天性听骨链畸形
    3.Waardenburg Syndrome
    4.镫骨固定型耳硬化症
    5.Van Der Hoeve Syndrome
    6.慢性分泌性中耳炎
    7.耳蜗性耳硬化症
    8.粘连性中耳炎

提示:本例诊断为镫骨固定型耳硬化症。

提问:诊断根据是什么?
    1.听力检查为传导性聋
    2.导抗测听为As型曲线,无镫骨肌反射
    3.有中耳炎之病史
    4.X线检查—侧乳突气化稍差
    5.Gelle's test阳性
    6.病史中左耳因上感后出现听力下降
    7.音叉检查有Bezold三征

提示:拟手术治疗。

提问:下述哪些是镫骨摘除适应证?
    1.耳流脓必须停止2个月以上
    2.耳蜗功能尚好,气导损失必须在30dB以上而骨导差距至少在25dB以上
    3.咽鼓管功能通畅
    4.鼓室硬化症引起的镫骨固定
    5.若鼓膜有穿孔,在摘除镫骨的同时进行鼓膜修补术
    6.镫骨撼动术后听力未能提高或内耳开窗术后听力下降
    7.病人近期肝巨痛,GPT稍大于正常值
    8.清洁耳道时,不慎撞伤外耳道皮肤

提问:镫骨摘除术术前应作哪些准备?
    1.术前一日剃除耳周头发距发际4cm,用75%酒精清洁外耳道
    2.术前三日用3%双氧水滴耳
    3.术前一晚精神紧张者服镇静剂鲁米那或安定
    4.术前半小时皮下注射阿托品
    5.术前一日选用庆大霉素抗感染
    6.心电图检查
    7.局麻或全麻,术晨均需禁食禁水
    8.术前一天详细复查病人,尤其是鼻及鼻咽部确无急性感染方能如期手术
    9.解释手术过程注意事项,解除思想顾虑
    10.术前晚低压灌肠或用开塞露通便

提问:常用镫骨手术术式有哪几种?
    1.镫骨撼动术
    2.生理性镫骨手术
    3.镫骨全切除术
    4.镫骨底板破碎术
    5.镫骨部分切除术
    6.镫骨足板钻孔活塞术
    7.镫骨后脚移位术
    8.镫骨前后足弓切断术
    9.砧镫关节离断术

提示:病人双侧传导性聋,右侧言语频率下降65dBnHL,左侧60dBnHL,左侧耳鸣重,ENG检查左半规管功能低下,cp(L)=58%。

提问:一般镫骨摘除选择手术侧别的根据是什么?
    1.根据纯音测听,听力损失较重侧应先行手术
    2.无论听力损失程度如何,根据耳鸣的严重程度,选严重侧进行手术
    3.根据骨导听力有否Carhart切迹
    4.根据病人志愿选择侧别
    5.根据乳突分化的程度,气化差侧应先行手术
    6.在双侧听力障碍及耳鸣程度均相似情况下,根据前庭功能状态,半规管功能低下侧应先行手术
    7.根据病史长、短
    8.根据医生习惯,先行右侧后行左侧

提示:在局麻下先行右侧镫骨摘除术,经耳道掀起鼓膜进入中耳腔,充分暴露镫骨后,离断前后足弓时,足板浮动。

提问:断足前未在足板上钻安全孔,用什么办法取出足板?
    1.仍在足板较薄处钻孔,取出足板
    2.若足弓尚有残留,用钩针将其固定在前庭窗龛缘,另一手持弯针从足板下缘伸入钩出足板
    3.钩住足弓残端使之固定,另手用直针在足板发蓝处钻小孔后取出足板
    4.在足板前下缘之鼓岬处作一小孔,经此孔伸入弯针取出足板
    5.因足板已浮动,用吸引器将足板吸出
    6.用小钳子伸入前庭池,轻轻取出足板
    7.向前庭池内注入Ringer's液,使足板浮起,然后取出
    8.抽本人静脉血1ml,注入前庭池,待血液凝固后,在龛缘用针剔出血块,同时将下沉之底板取出
    9.终止手术,三个月后再行二次手术

提示:患者术后第三天,当起床时,转头位过猛,突然出现耳闷,旋转性头晕,恶心呕吐,耳鸣加重,音叉C256术耳骨导弱,Weber's test偏健侧,出现水平性左向自发性眼震。

提问:应考虑出现什么并发症?
    1.足板周围粘膜剔除不彻底发生外淋巴瘘
    2.鼓室积血
    3.镫骨之膺复物坠入前庭池
    4.并发Meniere's病,内淋巴高压引起眩晕
    5.伴发急性迷路炎
    6.消化道功能不全,迷走神经反射引起眩晕
    7.外耳道填塞物压力过大
    8.覆盖前庭窗之脂肪陷入前庭池
    9.脑膜脑炎

提问:并发症出现后应如何进行急诊处理?
    1.继续头部固定,卧床休息
    2.低盐饮食
    3.加大抗菌素剂量
    4.静脉用止血剂
    5.神经营养制剂ATP,辅酶A
    6.静滴地塞米松注射剂
    7.20%甘露醇滴入
    8.再次鼓室探查术
    9.给予镇静剂
 
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