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经典考题回顾

“普通内科”经典实例题

发布日期:2020.02.21 14:44 来源:阳光考学网

病历摘要:患者男性,71岁,身高165cm,体重81kg,高血压,病史6年,长期服用尼群地平10mg 3/日及心得安10mg 3/日降压治疗,血压控制在145~160/80~90mmHg。18年前曾有反复哮喘发作史。烟龄20年,已戒烟18年。半个月来受凉后咳嗽咳痰迁延不愈,咳痰初为黄脓色,后转为白色泡沫痰。近5天来每晚11时左右出现胸闷气喘,在阳台呼吸新鲜空气并自行喷雾吸入一喷沙丁胺醇(舒喘灵),过30分钟后症状缓解,可重新入睡,但每晚气喘发作,连日来逐渐加重,遂住院进一步诊治。

提问:患者初步诊断主要应考虑哪些疾病?
  1.支气管哮喘
  2.糖尿病酮症酸中毒
  3.呼吸道感染
  4.心包积液
  5.焦虑症所致通气过度综合征
  6.左心功能不全
  7.胸腔积液
  8.高血压病
  9.慢性喘息性支气管炎急性发作
  10.气胸

提问:针对鉴别诊断,首诊医师应急下应重点完善哪些资料?
  1.胸部CT
  2.床边胸片
  3.心血管及肺部相关体征检查
  4.心脏超声
  5.详细追问心血管病、呼吸病史及用药史
  6.哮喘过敏源检测
  7.肝功、肾功、血糖、电解质等生化指标测定
  8.心肌酶谱测定
  9.痰培养+药敏试验
  10.心电图

提示:体格检查血压165/95mmHg,双肺布满哮鸣音,双肺底闻及湿啰音,且右肺湿啰音较左肺多。心率118次/分钟,心律规则,第一心音低钝,闻及增强第三心音,三音律有如马啼声。肺动脉第二音亢进。

提问:下列哪些是鉴别心源性哮喘与支气管哮喘的依据?
  1.急性发作发病方式
  2.夜间出现呼吸困难,坐位或站立后可缓解
  3.双肺哮鸣音
  4.吸入沙丁胺醇(舒喘灵),呼吸困难症状缓解
  5.舒张早期奔马律
  6.肺动脉第二音亢进
  7.高血压病、肥胖症,年龄71岁,吸烟史
  8.双肺底湿啰音

提示:住院后治疗:输入生理盐水1650ml/日;静脉滴注氧氟沙星和克林霉素,另加口服克拉霉素抗感染;口服尼群地平与心得安降血压;喷雾吸入沙丁胺醇并滴注氨茶碱平喘。两天后,患者病情恶化,晚间呼吸困难急剧加重,频繁咳嗽,咳出粉红色泡沫痰,呼吸浅快,烦躁,大汗,血压达240/130mmHg,心率162次/分,奔马律,双肺闻大水泡音。值班医生迅即喷入沙丁胺醇反复多次,静注地塞米松、洛贝林、尼可刹米、西地兰,同时静脉泵入硝酸甘油。

提问:该病人的住院治疗用药与抢救用药有哪些不当或错误?
  1.用沙丁胺醇与氨茶碱平喘
  2.用尼群地平与心得安降血压
  3.静脉持续泵入硝酸甘油
  4.用克林霉素、氧氟沙星和克拉霉素抗感染
  5.静注地塞米松
  6.静注洛贝林和尼可刹米
  7.输入生理盐水1650ml/日
  8.静注西地兰

提问:正确抢救措施包括哪些?
  1.高流量吸氧,取坐位或半卧位
  2.滴注硝普钠,12.5~25μg/分钟起始,可逐渐增加用量
  3.血气分析,床边摄片
  4.缓慢静脉推注吗啡5~10 mg
  5.舌下含服心痛定(硝苯地平)
  6.心电、血压、呼吸监护
  7.静脉滴注二磷酸果糖
  8.静脉推注速尿40mg+西地兰0.4mg
  9.应用β受体阻滞剂
  10.舌下含服开搏通50mg

提问:下列药物哪些表述是正确的?
  1.丁胺醇:为选择性β2受体激动剂,具有较强支气管扩张作用,吸入后,1—5分钟起效,1小时达高峰,持续作用4-6小时,可用治疗支气管哮喘及心源性哮喘。
  2.硝普钠:强有力血管扩张剂,迅速降压,5分钟见效,可用于高血压危象及心力衰竭抢救。静滴过程中应避光,治疗心衰从25μg/分开始,用药不宜超过72小时。
  3.氨茶碱:具有松弛支气管平滑肌作用,用于支气管哮喘及急性心功能不全治疗。静注成人常用量每次0.25-0.5g,日用量0.5-1g。静滴过快或浓度过高可致心律失常,血压剧降,谵安和惊厥。禁用于心绞痛,低血压及恶性室性心律失常者。
  4.尼群地平:属二氢吡啶类钙拮抗剂,对血管作用比心肌者大,可用于冠心病及高血压治疗。也可用于心肌梗塞后降压及心力衰竭治疗。
  5.西地兰:静脉推注5-30分钟起效,高峰1-2小时,临床用于急性和慢性心力衰竭,房颤及阵发性室上速。本品主要由肾脏排泄清除,所以尿毒症患者慎用以免药物蓄积中毒。过量中毒可表现为消化道、心脏及神经系统三组异常症状。
  6.吗啡:是阿片受体激动剂,具有镇痛、镇静、呼吸抑制,镇咳,可致使血压下降及颅压增高等作用;常用于创伤、术后、烧伤的镇痛,急性心梗止痛,心源性哮喘及麻醉前给药;也可用于支气管哮喘,阻塞性肺源性心脏病,过量时不能用钠络酮对抗。
  7.速尿(呋塞米):主要抑制髓袢升支髓质部和皮质部对Cl-和Na+再吸收。静脉注射2-5分钟起作用,1-2小时最高峰,持续4-6小时;长期使用易产生耐药现象,可升高血糖尿酸及引起低血钾。
  8.克林霉素:抑制细菌蛋白质合成,对大多数革兰氏阳性菌和某些厌氧的革兰阴性菌有抗菌作用。主要用于厌氧引起腹腔和妇科感染,还用于敏感的革兰阳性菌引起的肠道感染。本类药物与红霉素有拮抗作用,不可联合应用。

提示:经抢救病情缓解,无呼吸困难,哮喘音消失,左肺湿啰音消失,右肺湿啰音明显减轻,但仍可闻及湿啰音。心率94次/分,律规,血压155/95mmHg。

提问:下列哪些治疗药物是可取的?
  1.倍他乐克(小剂量)
  2.ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂)或ARBS(血管紧张素受体拮抗剂)
  3.利尿剂
  4.抗血小板制剂
  5.硝酸酯类
  6.强心甙
  7.α1受体阻滞剂
  8.二氢吡啶类短效拮抗剂
  9.根据痰培养+药敏试验结果选抗生素
  10.氨茶碱
 
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