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经典考题回顾

“儿内科”经典实例题

发布日期:2020.02.21 17:06 来源:阳光考学网

病历摘要:患儿女性,9岁。因浮肿,少尿并血尿收入院。起病无诱因,不伴发热,患儿曾对症治疗,颜面及四肢浮肿消退,而腹胀日益加重,出现持续肉眼血尿和大量蛋白尿。既往健康。家族无类同病人。体检:营养欠佳,发育中等,精神差,颜面不肿,双下肢中度可凹性水肿。心肺无异常。腹部高度膨胀,移动性浊音阳性,肝脾未触及,未及异常包块,余无特殊。

提问:为了作出初步诊断,应首先检查下列哪些项目?
     1.血小板计、出血时间、凝血时间
     2.胃肠道钡餐
     3.凝血酶原时间
     4.血浆白蛋白/球蛋白、血尿素氮、胆固醇、血清肌酐
     5.血浆纤维蛋白原
     6.大便潜血
     7.X线胸、腹部平片  
     8.谷丙转氨酶、麝香草酚浊度试验
     9.心电图
     10.血清钾、钠、氯、二氧化碳结合力
                              
提示:谷丙转氨酶35IU/L,麝香草酚浊度试验3u,HBsAg阳性,血浆白蛋白8.0g/L,球蛋白32g/L。血BUN14.5mmol/L,Cr256mmol/L,Ch15.2mmol/L,尿量350ml/d。尿常规:蛋白+++,红细胞+++。心电图示窦性心律,大致正常。

提问:根据以上病史及检查结果,有可能的诊断是:
     1.急性肾小球肾炎(简称急性肾炎)
     2.溶血尿毒综合征
     3.原发性肾病综合征-单纯性肾病
     4.原发性肾病综合征-肾炎性肾病
     5.系统性红斑狼疮
     6.乙型肝炎相关肾炎
     7.肾功能衰竭
     8.尿路感染
     9.肝硬化并门静脉高压
     10.下腔静脉阻塞综合征

提问:为了证实诊断,必须做下列哪些检查?
     1.抗链球菌溶血素“O”(ASO)
     2.循环免疫复合物(CIC)
     3.血清补体C3
     4.C反应蛋白(CRP)
     5.抗核杭体(ANA)
     6.血小板及凝血酶元时间
     7.下腔静脉造影
     8.血浆纤维蛋白原定量
     9.肾活检
     10.尿β2-微球蛋白(尿β2-MG)

提问:以下哪些检查结果对鉴别急性肾性和肾前性肾功能衰竭有帮助?
     1.血气分析显示为代谢性酸中毒
     2.尿量明显减少
     3.尿钠45mmol/L
     4.尿β2-MG2100ng/L
     5.ASO>500u
     6.谷丙转氨酶明显增高
     7.心电图显示高血钾表现
     8.滤过钠排泄分数=4
     9.尿Cr/血Cr=7:1
     10.ESR80mm/h
    
提示:凝血酶原时间:正常对照17秒,病人12秒。纤维蛋白原定量:4g/L。抗核抗体:阴性。静脉肾盂造影示肾影稍大,泌尿系未见阳性结石及钙化影。下腔静脉造影(从右股静脉送入F4造影管)显示下腔静脉狭窄,狭窄部位相当于右房入口处以下长约3.5cm,双肾静脉起始部显示,双下腔静脉。

提问:根据以上检查结果,主要治疗措施是什么?
     1.低分子右旋糖酐
     2.输注肝素
     3.大剂量维生素C
     4.口服潘生丁
     5.活血化瘀中药
     6.静注654-2
     7.静注腹蛇抗栓酶
     8.抗生素
 
提示:下腔静脉造影术后7天开始,患儿右下肢(造影穿刺侧)增粗。右足背动脉搏动亦有所减弱,局部皮肤温度无变化,局部无波动感。与此同时,腹水增多,腹胀加剧,入院第36天(造影术后20天)行腹腔穿刺,腹水外观清亮,镜检未见细胞,蛋白定量1.0g/L,培养阴性。

提问:上述体征提示该病人可能出现了哪些病情变化?
    1.右下肢蜂窝组织炎
    2.右侧股静脉栓形成
    3.局部血肿
    4.足背动脉病变
    5.髂外静脉栓形成
    6.心力衰竭引起的下肢水肿
    7.新血栓形成
    8.凝血机制障碍
    9.原发性制膜炎

提示:给予病人综合抗凝治疗(包括输注腹蛇抗栓酶、尿激酶、肝素。口服潘生丁、阿司匹林、活血化瘀通络中药等),一周后患儿腹水渐减,临床症状随之好转。但经过强的松45mg/d,分服共8周,复查尿常规:尿蛋白仍+++,红细胞阴性。

提问:您认为患儿尿蛋白仍+++的原因是:
    1.凝血机制障碍
    2.下腔静脉上段栓塞仍无好转
    3.抗凝治疗无效
    4.强的松的用量与疗程不当
    5.合并感染
    6.未加CTX等细胞毒药物
    7.该患儿的肾小球病理类型对激素不敏感
    8.蛋白质摄入未加以控制

提示:病情平稳后在局麻下做肾活检。病理报告。免疫荧光,IgG++,IgA++,IgM++,C3+++,Fib++,在肾小球系膜区及毛细血管袢呈颗粒状沉积;光镜示肾小球增大呈分叶状,系膜细胞明显增生,肾小球滤过膜增厚并呈双轨状。

提问:根据以上病理报告可诊断为何种肾小球肾炎?
     1.微小病变性肾小球肾炎(MCD)
     2.系膜增殖性肾小球肾炎(MsPGN)
     3.膜增殖性肾小球肾炎(MPGN)
     4.膜性肾炎(MN)
     5.局灶性节段性肾小球硬化(FSGS)
     6.轻微病损性肾小球肾炎(ML)
     7.毛细血管内增殖性肾小球肾炎(EPGN)
     8.新月体性肾小球肾炎(CrGN)
 
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